palguno.com

Halo, MikroSob!

Pemeriksaan darah rutin atau complete blood count merupakan salah satu pemeriksaan laboratorium yang paling sering diminta. Dalam waktu relatif singkat, hematology analyzer dapat menghasilkan kadar hemoglobin, jumlah eritrosit, leukosit, trombosit, indeks eritrosit, hitung jenis leukosit, hingga berbagai parameter tambahan.

Karena pemeriksaannya sudah sangat otomatis, muncul pertanyaan yang cukup wajar:

Apakah pemeriksaan apusan darah tepi dengan mikroskop masih diperlukan?

Jawabannya adalah … Mari kita bahas satu persatu.

Masalahnya, tidak ada satu aturan yang berlaku sempurna untuk seluruh laboratorium. Kriteria yang terlalu longgar dapat menyebabkan blast, limfosit abnormal, platelet clumping, atau kelainan morfologi lain terlewat. Sebaliknya, kriteria yang terlalu ketat membuat terlalu banyak apusan diperiksa, meningkatkan beban kerja, memperpanjang turnaround time, dan mengurangi efisiensi laboratorium.

Persoalan inilah yang dibahas oleh Courville dalam systematic review terbaru berjudul: Performance of Automated Hematology Analyzer Criteria in Detecting Peripheral Blood Smear Abnormalities: A Systematic Literature Review. Artikel tersebut dipublikasikan dalam International Journal of Laboratory Hematology pada 11 Mei 2026. Para peneliti meninjau publikasi selama 20 tahun untuk menilai seberapa baik kriteria hematology analyzer menentukan sampel yang perlu dilanjutkan dengan pemeriksaan apusan darah tepi.

Mengapa topik ini penting?

Hematology analyzer modern mampu menghitung ribuan hingga puluhan ribu sel dalam waktu singkat. Dari sisi presisi penghitungan, alat otomatis bahkan sering lebih unggul dibandingkan hitung manual 100 sel leukosit.

Namun, analyzer pada dasarnya tidak melihat sel seperti seorang pemeriksa melihat sel melalui mikroskop.

Alat mengelompokkan sel berdasarkan kombinasi karakteristik tertentu, seperti:

• Ukuran sel
• Kompleksitas internal
• Hamburan cahaya
• Impedansi listrik
• Kandungan asam nukleat
• Intensitas fluoresensi
• Pola distribusi pada histogram atau scattergram

Ketika suatu populasi sel tidak sesuai dengan kelompok yang telah diprogram, analyzer dapat mengeluarkan suspect flag, misalnya:

• Blasts?
• Atypical lymphocytes?
• Abnormal lymphocytes?
• Immature granulocytes?
• Platelet clumps?
• NRBC present?

Flag tersebut bukan diagnosis. Flag merupakan peringatan bahwa alat menemukan pola yang tidak sepenuhnya dapat diklasifikasikan.

Masalahnya, flag dapat bersifat false positive, yaitu alat memberikan peringatan tetapi tidak ditemukan kelainan bermakna pada apusan. Sebaliknya, dapat terjadi false negative, yaitu kelainan penting sebenarnya ada, tetapi analyzer tidak memberikan peringatan.

Oleh karena itu, laboratorium membutuhkan aturan yang mampu menjaga keseimbangan antara dua tujuan:

1. Tidak melewatkan kelainan morfologi yang penting secara klinis.
2. Tidak melakukan pemeriksaan apusan yang sebenarnya tidak diperlukan.

Apa pertanyaan utama penelitian ini?

Courville ingin mengetahui bagaimana kriteria review apusan darah digunakan dan dievaluasi dalam literatur sejak International Consensus Group for Hematology Review menerbitkan rekomendasi pada 2005.

Rekomendasi tersebut dibuat untuk membantu laboratorium menentukan temuan CBC atau flag analyzer yang seharusnya memicu tindakan lanjutan, seperti:

• Memeriksa ulang sampel
• Melakukan delta check
• Menilai histogram atau scattergram
• Membuat apusan darah
• Melakukan hitung jenis manual
• Meminta penilaian oleh dokter spesialis patologi klinik

Namun, aturan konsensus tidak selalu dapat diterapkan secara identik pada semua laboratorium. Populasi pasien, jenis rumah sakit, prevalensi penyakit, model analyzer, sistem informasi laboratorium, dan jumlah tenaga pemeriksa dapat sangat berbeda.

Bagaimana penelitian dilakukan?

Peneliti melakukan systematic review terhadap publikasi periode 2005–2025. Pencarian terakhir diselesaikan pada 26 September 2025.

Dari 5.351 sitasi yang ditemukan, proses penghapusan duplikasi menghasilkan 4.136 publikasi unik. Setelah dilakukan seleksi berdasarkan kriteria yang ditentukan, sebanyak 68 penelitian dimasukkan ke dalam review akhir.

Penelitian yang disertakan berasal dari 22 negara dan mencakup seluruh produsen hematology analyzer utama. Analyzer Sysmex merupakan instrumen yang paling banyak diteliti, diikuti oleh Beckman Coulter, Siemens, Abbott, Horiba, dan Mindray. Sejumlah penelitian membandingkan lebih dari satu analyzer pada populasi sampel yang sama.

Sebagian besar penelitian menggunakan mikroskop cahaya manual sebagai metode pembanding. Pada penelitian yang menjelaskan metode review secara memadai, sekitar 85% menggunakan mikroskopi manual, sedangkan sisanya menggunakan mikroskopi digital atau kombinasi metode manual dan digital.

Temuan utama: hasil antarpenelitian sangat bervariasi

Pesan terpenting systematic review ini bukan bahwa satu merek analyzer selalu lebih baik daripada merek lainnya.

Pesan utamanya justru adalah:

Kinerja flag dan kriteria review sangat bergantung pada populasi, desain penelitian, definisi apusan positif, karakteristik analyzer, dan cara analisis data.

Variasi tersebut terlihat hampir pada seluruh komponen penelitian, mulai dari pemilihan sampel sampai definisi hasil positif.

1. Sensitivitas blast flag berkisar dari 18% sampai 100%

Blast merupakan salah satu temuan yang paling penting karena dapat mengarah pada dugaan leukemia akut atau kelainan hematologi serius lainnya.

Namun, systematic review ini menemukan bahwa sensitivitas blast flag berkisar sangat lebar, yaitu 18–100%. Spesifisitasnya juga berkisar dari 17–100%.

Rentang tersebut terlalu luas untuk disederhanakan menjadi kesimpulan bahwa “blast flag akurat” atau “blast flag tidak akurat”.

Sensitivitas 18% berarti sebagian besar sampel yang mengandung blast berpotensi tidak ditandai oleh alat dalam kondisi penelitian tertentu. Sementara sensitivitas 100% menunjukkan seluruh sampel blast berhasil ditandai, tetapi tidak menjelaskan berapa banyak sampel tanpa blast yang ikut menghasilkan flag.

Di sinilah spesifisitas berperan.

Analyzer dengan sensitivitas sangat tinggi mungkin memberikan lebih banyak alarm palsu. Hal tersebut meningkatkan keamanan dari sisi deteksi, tetapi juga meningkatkan jumlah apusan yang harus diperiksa.

Sebaliknya, pengaturan flag yang lebih spesifik dapat mengurangi apusan yang tidak perlu, tetapi berisiko meningkatkan false negative.

2. Kinerja flag limfosit abnormal juga tidak konsisten

Variasi luas juga ditemukan pada flag atypical lymphocytes dan abnormal lymphocytes.

Hal ini sebenarnya dapat dipahami karena limfosit reaktif, limfosit atipikal, limfosit neoplastik, plasma cell, blast limfoid, dan sel mononuklear abnormal dapat memiliki karakteristik yang tumpang tindih pada sistem klasifikasi analyzer.

Pada pasien dengan infeksi virus misalnya, limfosit reaktif dapat memicu flag limfosit abnormal. Namun, flag serupa juga dapat muncul pada kelainan limfoproliferatif.

Sebaliknya, populasi sel neoplastik tertentu dapat menyerupai limfosit matur sehingga tidak selalu menghasilkan flag yang jelas.

Karena itu, interpretasi flag tidak boleh dilepaskan dari:

• Jumlah absolut limfosit
• Usia pasien
• Riwayat klinis
• Hasil pemeriksaan sebelumnya
• Bentuk scattergram
• Temuan sitopenia atau sitosis lain
• Hasil apusan darah sebelumnya

3. Definisi apusan positif berbeda-beda

Ini adalah salah satu persoalan metodologis terbesar dalam literatur yang ditinjau.

Satu penelitian dapat mendefinisikan apusan positif sebagai ditemukannya satu atau lebih blast. Penelitian lain mungkin baru menganggap positif apabila blast mencapai persentase tertentu.

Perbedaan serupa dapat terjadi pada:

• Immature granulocytes
• Limfosit atipikal
• NRBC
• Schistocyte
• Giant platelets
• Platelet clumping
• Toksik granulasi
• Rouleaux
• Anisositosis atau poikilositosis

Sebagian penelitian hanya menilai kelainan leukosit, sedangkan penelitian lain juga memasukkan morfologi eritrosit dan trombosit. Enam penelitian bahkan memasukkan kriteria klinis sebagai bagian dari penetapan apusan positif atau negatif.

4. Angka review apusan sangat berbeda antarinstalasi

Sebuah studi benchmarking di Inggris yang dibahas dalam artikel tersebut menemukan angka review apusan antara 3% sampai 43% di berbagai laboratorium.

Perbedaan lebih dari sepuluh kali lipat ini menunjukkan bahwa keputusan membuat apusan bukan hanya ditentukan oleh kemampuan analyzer. Keputusan juga dipengaruhi oleh:

• Karakteristik rumah sakit
• Proporsi pasien hematologi atau onkologi
• Kebijakan laboratorium
• Ketersediaan tenaga
• Sistem informasi laboratorium
• Penerapan delta check
• Kebiasaan klinisi
• Definisi temuan yang harus dilaporkan

Laboratorium di rumah sakit berdasarkan kompetensi ke arah kanker tentu akan memiliki kebutuhan berbeda dibandingkan laboratorium rawat jalan dengan populasi dominan pasien sehat.

Penilaian kritis terhadap artikel

Kekuatan penelitian

1. Cakupan literatur sangat luas

Review ini mencakup penelitian selama 20 tahun, 22 negara, berbagai jenis populasi, dan seluruh produsen analyzer utama.

Cakupan tersebut membuat artikel ini sangat berguna untuk menunjukkan gambaran umum praktik review apusan secara internasional. Review ini juga menghindarkan pembaca dari kesimpulan yang terlalu berpusat pada satu alat atau satu negara.

2. Pertanyaan penelitiannya sangat relevan dengan praktik laboratorium

Ini bukan pertanyaan yang hanya menarik secara akademis.

Setiap laboratorium yang menggunakan hematology analyzer harus menentukan:

• Sampel mana yang dapat langsung divalidasi
• Sampel mana yang harus diperiksa ulang
• Sampel mana yang harus dibuatkan apusan
• Sampel mana yang memerlukan review dokter
• Temuan apa yang harus segera dikomunikasikan kepada klinisi

Dengan demikian, hasil review ini memiliki implikasi langsung terhadap keselamatan pasien, beban kerja, penggunaan reagen, waktu pelayanan, dan kompetensi petugas.

3. Artikel menampilkan heterogenitas secara jujur

Penulis tidak memaksakan satu nilai sensitivitas atau spesifisitas gabungan ketika penelitian yang tersedia memiliki populasi, batas positif, analyzer, dan metode pembanding yang sangat berbeda.

Pendekatan tersebut tepat. Penggabungan angka secara statistik tanpa mempertimbangkan threshold effect, perbedaan spektrum pasien, dan perbedaan reference standard justru dapat menghasilkan angka presisi yang tampak meyakinkan tetapi tidak bermakna secara klinis.

4. Perbandingan antar-analyzer dalam populasi yang sama lebih informatif

Penulis mencatat bahwa variasi kinerja antar-instrumen menjadi lebih kecil ketika beberapa analyzer diuji pada populasi sampel yang sama.

Temuan ini penting.

Sebagian perbedaan yang terlihat antarpenelitian mungkin bukan semata-mata disebabkan oleh teknologi alat, tetapi karena:

• Perbedaan prevalensi kelainan
• Pemilihan sampel
• Definisi positif
• Pengalaman pemeriksa
• Proporsi pasien hematologi
• Cara flag diatur
• Cara data dihitung

Artinya, membandingkan angka sensitivitas dari dua penelitian yang menggunakan populasi berbeda dapat menyesatkan.

Keterbatasan yang perlu diperhatikan

1. Heterogenitas membatasi kemampuan membuat satu aturan universal

Review ini menunjukkan adanya masalah, tetapi belum menghasilkan satu algoritme yang dapat langsung disalin ke semua laboratorium.

Kriteria yang aman di laboratorium rawat jalan belum tentu cukup sensitif untuk rumah sakit rujukan hematologi. Sebaliknya, aturan di pusat kanker dapat menghasilkan review rate yang terlalu tinggi apabila diterapkan di laboratorium dengan prevalensi blast sangat rendah.

Karena itu, kesimpulan artikel ini lebih tepat dibaca sebagai:

Setiap laboratorium membutuhkan aturan review yang divalidasi secara lokal.

Bukan:

Semua laboratorium harus menggunakan batas yang sama.

2. Mikroskopi manual bukan reference standard yang sempurna

Sebagian besar penelitian menggunakan pemeriksaan mikroskopis sebagai pembanding. Namun, pemeriksaan apusan juga dipengaruhi oleh:

• Kualitas pembuatan preparat
• Kualitas pewarnaan
• Area apusan yang dipilih
• Jumlah sel yang dihitung
• Pengalaman pemeriksa
• Variasi antarobserver
• Kriteria morfologi yang digunakan

The International Council for Standardization in Haematology (ICSH) telah menerbitkan rekomendasi untuk menyeragamkan nomenklatur dan penilaian morfologi eritrosit, leukosit, serta trombosit. Standardisasi diperlukan karena istilah dan derajat kelainan morfologi dapat berbeda antar-pemeriksa dan antar-laboratorium

Jika reference standard tidak konsisten, angka sensitivitas dan spesifisitas analyzer juga akan ikut berubah.

3. Risiko spectrum bias

Kinerja suatu flag sangat dipengaruhi oleh karakteristik sampel yang diteliti.

Penelitian yang sengaja memperbanyak sampel dengan leukemia atau blast akan menghasilkan prevalensi kelainan yang berbeda dari pelayanan rutin. Sebaliknya, penelitian yang hanya menggunakan sampel consecutive dari populasi umum mungkin memiliki sangat sedikit kasus blast.

Akibatnya, positive predictive value dan negative predictive value tidak dapat dipindahkan begitu saja dari satu populasi ke populasi lain.

Sebuah blast flag di rumah sakit kanker dan blast flag di laboratorium medical check-up dapat memiliki makna probabilitas yang berbeda, meskipun berasal dari analyzer yang sama.

4. Sebagian studi menilai flag, sebagian menilai kombinasi aturan

Tidak semua penelitian mengevaluasi komponen yang identik.

Sebagian hanya menilai suspect flag dari analyzer. Sebagian lain menggabungkannya dengan:

• Batas numerik
• Delta check
• Riwayat pasien
• Parameter penelitian
• Scattergram
• Rule dari laboratorium
• Data klinis

Kombinasi tersebut dapat meningkatkan sensitivitas atau spesifisitas, tetapi menyulitkan pembaca untuk mengetahui kontribusi masing-masing komponen.

5. Luaran masih dominan analitis, belum patient-centered

Sebagian besar penelitian menilai sensitivitas, spesifisitas, false-positive rate, false-negative rate, dan review rate.

Luaran tersebut penting, tetapi pertanyaan klinis yang lebih besar adalah:

• Apakah kelainan yang terlewat menyebabkan keterlambatan diagnosis?
• Apakah review apusan mengubah tata laksana pasien?
• Apakah waktu rawat atau biaya pelayanan berubah?
• Apakah temuan morfologi menghasilkan pemeriksaan konfirmasi yang relevan?
• Berapa banyak false negative yang benar-benar berbahaya?

Tidak semua abnormalitas mikroskopis memiliki dampak klinis yang sama. Melewatkan sedikit anisositosis tentu tidak setara dengan melewatkan blast, schistocyte bermakna, parasit malaria, atau platelet clumping pada pasien dengan dugaan trombositopenia.

Karena itu, penelitian mendatang perlu membedakan false negative morfologis dari false negative yang berpotensi mengubah keputusan klinis.

Jadi, kapan hasil analyzer harus dilanjutkan dengan apusan darah?

Systematic review ini tidak mendukung pemeriksaan apusan pada seluruh hasil CBC abnormal. Namun, review juga menegaskan bahwa mengandalkan flag analyzer saja tidak selalu cukup.

Dalam praktik laboratorium, apusan darah terutama perlu dipertimbangkan pada kondisi berikut.

1. Analyzer memberikan suspect flag yang bermakna

Contohnya:

• Blast
• Abnormal atau atypical lymphocytes
• Immature granulocytes
• NRBC
• Platelet clumping
• Kelainan distribusi leukosit
• Populasi sel yang tidak dapat diklasifikasikan

Flag harus dibaca bersama hasil numerik dan pola scattergram, bukan dinilai sebagai informasi yang berdiri sendiri.

2. Ditemukan kelainan numerik baru atau ekstrem

Apusan perlu dipertimbangkan ketika terdapat:

• Anemia berat yang baru ditemukan
• Leukopenia atau leukositosis yang tidak dapat dijelaskan
• Neutropenia baru
• Limfositosis atau monositosis persisten
• Trombositopenia baru
• Trombositosis yang sangat tinggi
• Pansitopenia atau bisitopenia
• Perubahan indeks eritrosit yang tidak lazim

Batas numeriknya tidak harus sama di semua laboratorium. Batas perlu disesuaikan dengan populasi pasien dan diverifikasi menggunakan data lokal.

3. Hasil tidak konsisten secara internal

Beberapa kombinasi hasil dapat menunjukkan gangguan analitik atau interferensi, misalnya:

• Hemoglobin, hematokrit, dan jumlah eritrosit tidak sesuai satu sama lain
• MCHC sangat tinggi dan tidak fisiologis
• Trombosit rendah disertai flag platelet clumps
• Histogram eritrosit atau trombosit tidak normal
• WBC sangat tinggi dengan dugaan interferensi NRBC
• Hasil hitung jenis tidak sesuai dengan jumlah leukosit total

Pada keadaan tersebut, apusan bukan hanya digunakan untuk mencari penyakit, tetapi juga untuk memverifikasi keandalan hasil analyzer.

4. Terjadi perubahan besar dibandingkan hasil sebelumnya

Delta check dapat mendeteksi perubahan yang terlalu besar dalam waktu singkat

Perubahan tersebut dapat disebabkan oleh:

• Perburukan klinis nyata
• Transfusi
• Perdarahan
• Hemolisis
• Kemoterapi
• Kesalahan identitas pasien
• Sampel tertukar
• Bekuan dalam tabung
• Kontaminasi cairan infus
• Gangguan preanalitik lain

Apusan dan pemeriksaan ulang sampel dapat membantu membedakan perubahan biologis dari kesalahan pemeriksaan.

5. Hasil analyzer tidak sesuai dengan kondisi klinis

Contohnya:

• Pasien tampak mengalami perdarahan tetapi jumlah trombosit sangat rendah tanpa manifestasi yang sesuai.
• Pasien dicurigai leukemia tetapi analyzer tidak memberikan blast flag.
• Pasien dengan anemia hemolitik menunjukkan trombositopenia dan kecurigaan mikroangiopati.
• Pasien demam dari daerah endemis malaria memiliki CBC yang mencurigakan.
• Pasien dengan dugaan infeksi berat memiliki perubahan leukosit yang tidak sepenuhnya tergambarkan oleh hitung jenis otomatis.

Dalam kondisi tersebut, pertimbangan klinis dapat menjadi alasan melakukan apusan meskipun tidak ada flag.

6. Kelainan pertama kali ditemukan

Kelainan yang telah diketahui dan stabil tidak selalu membutuhkan apusan berulang setiap kali CBC dilakukan.

Sebaliknya, kelainan yang baru pertama ditemukan lebih layak diverifikasi, terutama bila berpotensi menunjukkan:

• Keganasan hematologi
• Hemolisis
• Gangguan sumsum tulang
• Infeksi berat
• Kelainan trombosit
• Interferensi pemeriksaan

Riwayat hasil sebelumnya menjadi komponen penting agar laboratorium tidak mengulang pemeriksaan yang tidak menambah informasi klinis.

Apusan, scan, dan hitung jenis manual bukan tindakan yang sama

Salah satu hal yang perlu ditetapkan dalam kebijakan laboratorium adalah tingkat pemeriksaan yang dibutuhkan.

Tidak setiap flag harus diikuti hitung jenis manual lengkap.

Laboratorium dapat membedakan:

Pemeriksaan apusan terbatas atau smear scan

Digunakan untuk:

• Menilai ada atau tidaknya platelet clumping
• Mengonfirmasi keberadaan NRBC
• Mencari blast secara cepat
• Menilai kecukupan dan distribusi trombosit
• Mengamati kelainan morfologi yang spesifik

Review morfologi lengkap

Mencakup penilaian sistematis terhadap:

• Eritrosit
• Leukosit
• Trombosit
• Sel abnormal
• Parasit
• Temuan tambahan yang relevan

Hitung jenis manual

Dilakukan apabila hitung jenis otomatis dianggap tidak dapat dipercaya atau terdapat populasi sel abnormal yang memerlukan klasifikasi manual.

Pembedaan ini penting agar laboratorium tidak menggunakan satu respons yang sama untuk semua flag.

Kesimpulan critical review

Systematic review Courville memberikan pesan yang sangat penting: tidak ada satu flag, satu cutoff, atau satu aturan universal yang dapat menentukan kebutuhan apusan darah secara sempurna.

Rentang sensitivitas blast flag dari 18% sampai 100% menunjukkan bahwa kinerja analyzer sangat dipengaruhi oleh desain penelitian, populasi, jenis instrumen, konfigurasi flag, dan definisi reference standard.

Namun, hal tersebut tidak berarti hematology analyzer tidak dapat dipercaya.

Analyzer tetap merupakan alat utama untuk menghasilkan CBC secara cepat dan presisi. Apusan darah berfungsi sebagai pemeriksaan komplementer ketika informasi otomatis memiliki keterbatasan atau ketika morfologi sel berpotensi mengubah interpretasi klinis.

Kesimpulan yang paling tepat adalah:

Apusan darah tidak harus dilakukan pada setiap hasil abnormal, tetapi harus dilakukan ketika terdapat flag yang relevan, kelainan numerik baru atau ekstrem, ketidaksesuaian internal, delta check bermakna, scattergram abnormal, atau ketidaksesuaian antara hasil laboratorium dan kondisi klinis.

Laboratorium yang baik bukan laboratorium yang membuat apusan paling banyak atau paling sedikit.

Laboratorium yang baik adalah laboratorium yang mampu menentukan apusan mana yang benar-benar diperlukan, sehingga kelainan penting tidak terlewat tanpa menghasilkan pekerjaan manual yang tidak memberikan nilai tambah.

Daftar pustaka

1. Courville EL, Grant M, Mason E, Chen X, d’Onofrio G, Hedley B, et al. Performance of automated hematology analyzer criteria in detecting peripheral blood smear abnormalities: a systematic literature review. International Journal of Laboratory Hematology. 2026:1–15. doi:10.1111/ijlh.70139.
2. Barnes PW, McFadden SL, Machin SJ, Simson E. The International Consensus Group for Hematology Review: suggested criteria for action following automated CBC and WBC differential analysis. Laboratory Hematology. 2005;11(2):83–90.
3. Palmer L, Briggs C, McFadden S, Zini G, Burthem J, Rozenberg G, et al. ICSH recommendations for the standardization of nomenclature and grading of peripheral blood cell morphological features. International Journal of Laboratory Hematology. 2015;37(3):287–303. doi:10.1111/ijlh.12327.
4. Comar SR, Malvezzi M, Pasquini R. Evaluation of criteria of manual blood smear review following automated complete blood counts in a large university hospital. Hematology, Transfusion and Cell Therapy. 2017;39(4):306–317. doi:10.1016/j.bjhh.2017.06.007.
5. Galloway M, Osgerby J. An audit of the indications for the reporting of blood films: results from the National Pathology Benchmarking Study. Journal of Clinical Pathology. 2006;59(5):479–481. doi:10.1136/jcp.2005.029876.
6. Whiting PF, Rutjes AWS, Westwood ME, Mallett S, Deeks JJ, Reitsma JB, et al. QUADAS-2: a revised tool for the quality assessment of diagnostic accuracy studies. Annals of Internal Medicine. 2011;155(8):529–536. doi:10.7326/0003-4819-155-8-201110180-00009.